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【以案说医】林丽珠:补脾益肺、化瘀散结法治疗肺癌案

2021-10-20 来源:广东省中医药局

【以案说医】林丽珠:补脾益肺、化瘀散结法治疗肺癌案

  

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  ▲林丽珠广东省名中医,广州中医药大学第一附属医院副院长,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。党的十九大代表,全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家,国医大师周岱翰教授学术继承人,广东省教学名师,首批广东省医学领军人才,全国最美中医,中国好医生,享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人,国家区域中医(肿瘤)诊疗中心建设单位负责人,国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人,广东省重点学科中西医结合(临床)学科带头人。兼任广东省总工会副主席,《中医肿瘤学杂志》副主编,世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长,中国民族医药学会肿瘤分会会长,广东省中医药学会肿瘤分会主任委员,南方中医肿瘤联盟主席等。

  医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

  【基本资料】

  吴某某,男性,68岁,2020年7月27日初诊。

  发病过程:患者2019年04月18日因背痛至外院就诊,查CT提示:1、右肺中叶不规则软组织肿块影,考虑肺癌,累及胸膜、水平裂,并左侧第3肋骨及右侧第6、8肋骨转移;胸4、腰1椎体转移瘤;胸4椎体病理性骨折。2、双肺上叶及右肺中叶外侧段多发小结节,不排除转移瘤,建议复查。3、纵膈多发稍大淋巴结,性质待定。4、双肺下叶实质,考虑炎症可能性大,建议复查。

  2019年04月24日于院外影像诊断中心行PET-CT示:1、右肺中叶分叶状结节,代谢活跃,考虑为肺癌;纵隔内(上、下气管旁、主动脉弓下、隆突下)及双肺门多发淋巴结代谢活跃,考虑转移;全身多处骨骼破坏代谢活跃,考虑转移。2、双肺下叶大片状斑片模糊影,代谢活跃,考虑为感染性病变,建议治疗后复查;双肺胸膜下多发炎性小结节。

  2019年04月28日于外院行右中肺肿物穿刺术,术后病理示:浸润性腺癌,免疫组化:TTF-1(+)、CK7(+)、CK20(-)、CDX2(-)、PSA(-)、ALK(-)、ALK阴性对照(-)、ROS1(-)。并行基因检测示:EGFR p.L861Q(EX21) 52.1%(+),ERBB2(CER2) 扩增 2.0(+)。血液基因检测:EGFR p.L861Q(EX21) 6.1%。根据检测结果,给予奥希替尼 80mg qd靶向治疗。患者后一直规律服药。

  2020年4月胸部CT复查提示肺部病灶稳定,MR发现新发脑转移,患者继续口服奥希替尼。直至2020年8月,患者停服奥希替尼,并接受2周期的化疗,方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗。

  【首诊证候】

  主诉:发现右肺肿块1年余。

  刻诊:患者神清,精神可,肩背痛,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无胸痛心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,胃纳一般,背痛影响睡眠,大便2~3日一行,小便正常,近1年来体重下降约5kg。舌淡红,苔白腻,脉滑涩。

  【辨证论治】

  西医诊断:右肺浸润性腺癌伴双肺门多发淋巴结、骨、脑转移(IV期),EGFR p.L861Q(EX21) (+)。

  中医诊断:肺癌病。

  证属:肺脾气虚。

  治法:补脾益肺、化瘀散结。

  处方:

  党参片25g、白术15g、茯苓25g、陈皮10g、法半夏10g、浙贝母10g、姜厚朴15g、山慈菇10g、苦杏仁10g、南方红豆杉3g、甘草泡地龙10g、土鳖虫6g、龙葵30g、醋香附10g、甘草片6g。

  分析:患者辨证为肺脾气虚,方以益气除痰方加减来补肺健脾,除痰散结。正气虚与肿瘤的发生、发展等整个过程密切相关,因虚致瘀,水液停聚、痰饮内生,痰瘀留结阻滞络脉,从而虚瘀致瘤。癌邪流窜至骨,阻滞气机,不通则痛,故发为肩背疼痛。针对气虚,四君子汤为基础方培土生金;山慈菇、龙葵草清热解毒、活血祛瘀;红豆杉消癥散结;非搜风通络之虫类药难以散结,故加入地龙、土鳖虫等虫类药物搜风走窜、化痰解毒、通络定痛、活血消癥;浙贝母、杏仁、厚朴、法夏除痰散结通络;气行则痰消,加入香附行气;甘草调和诸药。

  【随诊过程】

  二诊:2020年8月3日

  症状:患者神清,精神可,肩背痛较前稍好转,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无胸痛心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,胃纳较差,二便调。舌脉同前。

  治法:补脾益肺、化瘀散结。

  处方:

  党参片25g、白术15g、茯苓25g、陈皮10g、法半夏10g、浙贝母10g、山慈菇10g、桃仁10g、肿节风10g、半枝莲15g、薄树芝20g、木香10g、砂仁10g、土鳖虫6g、鸡内金10g、炒麦芽20g。

  分析:二诊时,患者肩背疼痛较前好转,而纳差,前方治疗有效,方中加入半枝莲、肿节风等加强清热解毒、活血祛瘀,桃仁、土鳖虫攻坚破积,砂仁、鸡内金、麦芽等行气消食。

  【按语】

  常见的EGFR突变约占EGFR突变NSCLC患者的75% ~ 80%,包括19外显子缺失和L858R突变。18至21外显子的基因组具有高度异质性。目前,随着下一代测序(NGS)在临床实践中的广泛应用,越来越多的罕见EGFR突变被发现。L861Q突变是罕见的EGFR突变中第二常见的突变。最近,一项针对LUX- Lung 2、LUX- Lung 3和LUX- Lung 6临床试验的事后分析显示,使用阿法替尼治疗的L861Q患者的ORR为56%,中位PFS为8.2个月,OS为17.1个月。基于此研究,美国食品和药物管理局和欧盟药品管理局已经批准阿法替尼用于EGFR罕见突变的非小细胞肺癌患者的一线治疗。在一项II期临床研究中,其中9名携带EGFR L861Q突变的晚期NSCLC患者接受奥希替尼治疗后中位PFS为15.2个月。因脑部进展于2020年11月病情恶化,患者总生存期为19个月。

  肺恶性肿瘤属于中医的“咳嗽”“肺积”“息贲” 等。肺癌病是因虚致实的疾病,虚、痰、瘀、毒是其主要病因病机。中医治疗肺癌病,是在辨证论治的基础上,以扶正祛瘤、攻补兼施的原则,以补肺、脾、肾正气之亏虚兼以化瘀祛痰、解毒散结为治法。中医药不仅可有抑制肿瘤生长的作用,配合西医的化疗、放疗等治疗手段还可起到增加其疗效、减轻其毒副反应等作用。林丽珠教授结合30年临证经验,依据肺癌“脾虚痰湿”的主要病机确立中药复方制剂益肺散结丸,由猫爪草、炒僵蚕、肿节风、山慈菇、浙贝母、法半夏、灵芝、西洋参8 味药组成,具有宣肺化痰、解毒散结、止咳平喘的功效。本例患者通过奥希替尼联合中医药治疗,延长了生存期的同时改善了生存质量。

  癌性疼痛是癌症患者的常见症状,约60%~90%的晚期癌症患者经历癌痛。而临床传统的WHO三阶梯止痛疗法已经远远不能满足临床需求,且其单纯的西医治疗更是毒副作用巨大,也会产生很强的耐药性,因此中西医结合治疗已经成为一种趋势。“不通则痛, 不荣则痛”是中医对疼痛的基本认识, 骨转移癌痛的发病机制多为正气亏虚、气滞血瘀、痰凝、湿聚热毒、阴寒凝滞等, 因此临床上常常以扶正固本、活血化瘀、祛痰散结、清热解毒祛湿、温阳散寒等为治疗原则。林丽珠教授善用虫类药物治疗癌痛,她常用的虫类药包括蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、水蛭、守宫、地龙等,其认为虫类药属于血肉有情之品,善行走攻窜,剔邪搜络,通经达络,攻坚破积,药效强且药力猛,且多有小毒而具有一定抗肿瘤作用,对于癌痛也有一定的疗效。通过中西医结合治疗,本例患者的骨转移癌痛得到缓解,从而改善了生存质量。

  

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  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

  


原文链接:http://szyyj.gd.gov.cn/zyyfw/mymkmj/content/post_3579061.html
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作者:佚名 责任编辑:广东省中医药局